■ 의료법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2014.8.6>
의료광고 심의(재심의) 신청서
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	성 명(법인명)	생년월일(사업자등록번호)
의료기관명	전화번호 팩스번호
주 소(소재지)
E-mail
심의	광고내용
광고매체	광고제작사
광고기간 20 . . . ~ 20 . . . ( 회)
재심의	재심 신청 대상
재심 신청 사유
심의결과를 통지받은 날 20 년 월 일
「의료법 시행령」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 의료광고에 대한 심의(재심의)를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 날인)
심의기관의 장 귀하
심의 신청시 제출서류	1. 의료광고안 1부 2. 의료기관 개설 허가증 또는 신고증 사본 1부 3. 광고 내용에 의학에 관한 전문적인 내용이 포함되어 있는 경우에는 이를 소명할 수 있는 자료
재심의 신청시 제출서류	1. 원심 결과 통보서 2. 재심의 신청 이유 및 취지
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 정	□	신청인에게 통보
신 청 인		처 리 기 관 ( 의 료 광 고 심 의 위 원 회 )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]