[별지 제22호서식] <개정 2016. 12. 30.>

계급정년연장신청서

1. 소속

2. 담당사무

3. 계급

4. 경과

5. 성명

6. 연장기간

7. 자격증

「경찰공무원임용령 시행규칙」 제41조의 규정에 의하여 계급정년의 연장을 신청합니다.

년      월      일

성명            □

귀하

첨부서류	1. 경찰병원장 또는 국ㆍ공립 병원장이 발행한 신체검사서 1부 2. 정년연장에 관한 소속기관장의 소견서 1부	수수료 없음

190mm×268mm

(백상지 80g/㎡)