[별지 제22호서식] <개정 2009.11.27>
구인장 지방법원
구인장번호
사건명
대상자	성명			직업
	주민등록번호
	주거
청구한 검사의 관직 및 성명
준수사항 위반사실의 요지	별지 기재와 같다		유효기간
인치할 장소	□ 보호관찰소 □검거경찰서
유치할 장소	□ 경찰서 유치장 □ 구치소(교도소)
□대상자는 일정한 주거가 없다. □대상자는「보호관찰 등에 관한 법률」 제37조제1항 및 제64조제2항에 따른 소환에 불응하였다. □대상자는 도주하였다. □대상자는 도주할 염려가 있다.			① 대상자가 별지 기재와 같이 준수사항을 □위반하였고, □위반하였다고 의심할 상당한 이유가 있고, ② 구인을 필요로 하는 사유가 있으므로 대상자를 구인한다. 유효기간이 경과하면 구인의 집행에 착수하지 못하며 구인장을 반환하여야 한다. 년 월 일 판사 (인)
집행일시			집행장소
집행불능사유
처리자의 소속 관서 및 관직			처리자 서명날인
인치일시			인치장소
유치일시			유치장소
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]