■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]

퇴원등 또는 처우개선 심사 결과 통지서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.

심사청구접수일

년        월       일

청구번호

구분

[ ] 보호입원(입소)ㆍ입원(입소)연장심사청구

[ ] 행정입원(입소)ㆍ입원(입소)연장심사청구

[ ] 퇴원(퇴소)등 또는 처우개선 심사청구

통지

대상

[  ] 환자

성명

주민등록번호

(남, 여)

전화번호

주소

입원(입소)유형:  [ ] 보호입원(입소)      [ ] 행정입원(입소)

[  ] 보호

의무자Ⅰ

성명

생년월일

전화번호

주소

환자와의 관계

[  ] 보호

의무자Ⅱ

성명

생년월일

전화번호

주소

환자와의 관계

[  ]

정신건강증진시실

명칭

전화번호

주소

11

■ 조치사항

■ 조치 사유

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제59조제4항 및 같은 법 시행규칙 제44조에 따라 위와 같이 통지합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	인

정신의료기관등의 장 / 환자 또는 보호의무자 귀하

※ 환자 또는 보호의무자는 위 심사결과 및 조치에 불복이 있는 경우 심사결과 및 조치통지서를 받은 날부터 14일 이내에 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ도지사에게 재심사를 청구할 수 있습니다.

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)