■ 자유형등에 관한 검찰집행사무규칙 [별지 제22호서식] <개정 2013.12.17>
○ ○ ○ ○ 검찰청
(전화번호)
집			. . .
수 신: 교도소장			발 신:	검찰청
제 목: 형집행정지지휘			검 사:	□
아래와 같이 형의 집행정지를 지휘함
수형자	성 명
	주 거
	주민등록번호	( 세)
죄 명
판 결	선 고	. . . 법원
	형명ㆍ형기
	확 정
통산 일수	재 정
	법 정
결정연월일		. . .
정지사유
정지기간
조건
비 고		형집행 정지자에 대한 관찰상 필요하오니 신원인수자에게 신원인수서를 받아 송부하여 주시고 잔형기를 통보하여 주시기 바람
210㎜ × 297㎜(백상지 80g/㎡)