■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의10서식] <개정 2015.5.29.>
의료기관 인증서 재교부 신청서
접수번호			접수일				처리기간			3일
신청 의료기관		의료기관명				요양기관기호
		개설자 성명(법인명)				홈페이지
		소재지 (□ - )
연락처		담당자 성명				부서/직위
		전화번호				팩스번호
재교부 신청 사유
「의료법 시행규칙」 제65조의5제2항에 따라 위와 같이 인증서 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
인증전담기관의 장 귀하
첨부서류	1. 의료기관 인증서(의료기관 인증서를 잃어버린 경우는 제외합니다) 2. 증명서류(개설자 변경의 경우만 해당합니다)								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]