■ 약사법 시행규칙 [별지 제23호의2서식] <신설 2015.7.24.>
판매 내역서
요양기관기호:
발급 연월일		년 월 일			약국ㆍ 약업사	명 칭
환자	성 명					전화번호	( ) -
	생년월일					팩스번호
판매 약사 성명		( 서명 또는 인)					면허종류
							면허번호	제 호
판매 의약품의 명칭			1회 투약량	1일 투여횟수		총 투약일수	용 법
							매 식(전, 간, 후) 시 분 복용
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]