■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제24호서식]

외래치료명령 청구서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

접수기관

처리기간

즉시

환자

성명

주민등록번호

(남, 여)

[ ]급여 1종  [ ]보험

[ ]급여 2종  [ ]기타

주소

전화번호

진단(ICD-10)

입원 횟수(다른 기관에 입원한 횟수를 포함합니다)                     회

금회 입원일

년    월    일

입원 만료예정일

년    월    일

입원유형

[ ] 보호입원            [ ] 행정입원

입원 전 자ㆍ타해 행동 여부

[ ] 있음                [ ] 없음

외래치료기관 추천

[ ] 청구 정신의료기관   [ ] 다른 지정정신의료기관

외래치료명령 청구기간

[ ] 1개월   [ ] 3개월   [ ] 6개월   [ ] 1년

보  호

의무자

성명

생년월일

전화번호

주소

환자와의 관계

위 환자에 대해 아래 정신의료기관에서 외료치료명령을 청구하는 것에 대해 동의하고, 그 비용을 부담하겠습니다.

년      월       일

보호의무자:

(서명 또는 인)

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제64조제1항 및 같은 법 시행규칙 제47조제1항에 따라 위와 같이 외래치료명령을 청구합니다.

년       월       일

정신의료기관의 장	인

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

청구인

첨부서류

정신건강의학과전문의 소견서 1부

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

처 리 절 차

청구서 작성

□

접 수

□

심사

□

보고

□

결정

□

통 보

정신의료기관의 장

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

정신건강

심사위원회

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

정신의료기관의 장, 환자, 보호의무자

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)