■ 약사법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2015.11.11.>
의약품 공급내역 현황
(앞쪽)
접수번호								접수일								발급일
① 연번	② 공급자 영업형태	③ 계약 방법			④ 공급 구분	⑤ 공급 형태		공급받은 자				⑨ 표준코드명칭(제품명)		⑩ 표준코드 (제품코드)		⑪ 포장 내 총수량 (규격)		⑫ 공급 수량	⑬ 공급 일자	⑭ 공급 금액 (VAT 포함)			⑮ 공급 단가 (VAT 포함)	⑯ 비고
								⑥ 명칭	⑦ 사업자 등록번호		⑧ 요양기관 기호
「약사법 시행규칙」 제45조에 따라 의약품 공급내역을 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
⑰ 공급자명:
⑱ 사업자등록번호:
⑲ 대표자(담당자):																	(서명 또는 인)
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법 및 용어의 정의

② 공급자 영업형태는 품목허가를 받은 자, 수입자 및 의약품 판매업자 등 의약품 공급자 업종으로, 하나의 업종 또는 둘 이상의 업종을 허가받은 바에 따라 다음의 해당번호를 적습니다.

1: 제조, 2: 수입, 3: 도매, 4: 제조+수입, 5: 제조+도매, 6: 수입+도매, 7: 제조+수입+도매

③ 계약방법은 공급받은 자와의 계약형태에 따라 다음의 해당 번호를 적습니다.

1: 수의계약, 2: 경쟁입찰

④ 공급구분은 의약품 공급자가 해당 업체에 의약품을 공급한 경우(출고), 공급한 의약품을 반품 받은 경우(반품), 자체 폐기하는 경우(폐기)에 따라 다음의 해당번호를 적습니다.

1: 출고, 2: 반품, 3: 폐기

⑤ 공급형태는 의약품 공급자가 의약품을 공급한 형태에 따라 다음의 해당 번호를 적습니다.

1: 수출용으로 공급한 경우, 2: 기부용으로 공급한 경우, 3: 군납용으로 공급한 경우, 4: 개인용으로 공급한 경우

5: 요양기관(의료기관, 약국, 보건소 등)에 공급한 경우, 6: 의약품공급업체(제조·수입·도매상 등)에 공급한 경우, 7: 견본품(샘플)으로 공급한 경우

8: 안전상비의약품 판매자에 공급한 경우 , 9: 특수의료시설·학술기관 등(학교보건실, 노인요양시설, 교도소, 연구소, 학회, 공공단체 등)에 공급한 경우

⑥∼⑧ 공급받은 자의 명칭, 사업자등록번호 및 요양기관기호는 의약품을 공급받은 자가 요양기관인 경우에는 명칭, 사업자등록번호 및 요양기관기호를 모두 적고, 의약품도매상 및 안전상비의약품 판매자인 경우에는 명칭과 사업자등록번호만을 적습니다.

⑨·⑩ 표준코드명칭과 표준코드는 「의약품 바코드와 RFID tag의 사용 및 관리요령」에 따라 의약품관리종합정보센터의 장이 공고한 "의약품 표준코드 목록"의 제품명과 표준코드를 적습니다.

⑪ 포장 내 총수량(규격)은 "의약품 표준코드 목록"의 의약품 포장 단위의 "제품 총수량(포장 내에 들어간 낱개 단위 총수량)"을 적습니다.

⑫ 공급수량은 포장 내 총수량(규격)의 포장단위를 기준으로 공급한 수량을 적습니다.

⑬ 공급일자, ⑭ 공급금액(VAT 포함) 및 ⑮ 공급단가(VAT 포함)는 의약품 판매 시 발행하는 거래명세서 단위별로 적으며, 부가가치세를 포함한 금액을 적습니다.

⑰∼⑲ 공급자명, 사업자등록번호 및 대표자는 ‘사업자등록증’에 기재된 사항을 적습니다.