[별지 제26호서식] <개정 2009.11.27>
보호관찰소 ( ) 년 월 일 제 호 발신 보호관찰소장 (인) 수신 지방검찰청 검사장 제목 선고유예의 실효 및 집행유예의 취소 신청 아래 사람에 대한 □선고유예의 실효 □집행유예의 취소를 신청합니다.
성명			주민등록번호						직업
등록기준지							사건번호
주거
원판결 내용	판결법원			판결연월일				형명ㆍ형기
	죄명
실효 및 취소를 필요로 하는 사유	별지 기재와 같다
그 밖에 보호관찰을 계속할 수 없는 사유
그 밖의 참고사항	별첨 소명자료 참조
검찰청
년 월 일 수신 법원장 제목 선고유예의 실효 및 집행유예의 취소 청구 위와 같은 신청을 받은 결과 그 사유가 상당하다고 인정되므로 □선고유예의 실효 □집행유예의 취소를 청구합니다. 검찰청 검사 (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]