■ 장사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2016.1.29.>
(앞쪽)
장례식장(시신약품처리실)관리ㆍ운영부
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다.	( 년도)
소재지		전화번호
업소명		대표자(임대자) 성명
직영 또는 임대여부		영업개설일자
염습등 위생 처리 직원수		처리건수 (상/하반기)		시신 안치료		염습료 /시신처리료	/
교육 대상자수		교육 이수자 수		교육 면제자 수		교육 미 이수자 수
시신처리실 등 시신처리ㆍ관리시설현황(평면도 첨부)
냉 장 실 (시 신 실)	시설현황개요
바닥면적(㎡)
냉장시설 수	대형 : 보통 :
환기시설
상ㆍ하수도시설
기타
염습실 또는 시신약품처리실	시설현황개요
바닥면적(㎡)
소독시설
환기시설
상ㆍ하수도시설
세척시설
오ㆍ폐수처리시설
약품보관실
기타
시신실 등 관리상황
청소ㆍ소독시설(물)	청소ㆍ소독실시내용 (횟수/방법 등)	개보수 등 변경사항 (변경일/변경사유/변경시설 및 내용 등)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
염습 등 위생처리 관리대장
※ 해당 사항만 기재하시기 바랍니다. (처리건수 : )
번호	처리 연월일	성명 (남여)	주민 등록 번호	사망일자	사망원인	사망장소	안치일자		약품처리여부	염습	매장/ 화장 여부		연고자 성명 /전화번호
「장사 등에 관한 법률」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 장례식장을 관리ㆍ운영하였음을 보고합니다.
년 월 일
기재자 직위 및 성명								(서명 또는 인)
확인자 직위 및 성명								(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장												귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]