[별지 제27호서식] <개정 2008.6.20>
보호관찰소 ( ) 년 월 일 수신 보호관찰심사위원회위원장 발신 보호관찰소장 ꄫ 제목 가석방․임시퇴원취소 신청 아래 사람에 대한 가석방․임시퇴원취소의 심사결정을 신청합니다.
성명		주민등록번호			직업
주거
가석방․임시퇴원일
보호관찰기간 만료일
신청의이유
보호관찰상황의요지
기타 참고사항
23234-06111일 89.6.12 승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)