[별지 제28호서식] <개정 2010.3.19>
접수번호 제 호											처리기간
□ 한지의료인 면허증발급 □ 면허증 · 자격증 갱신								신청서
											7일
성 명							생년월일
주 소
면허(자격)종류
면허(자격)번호				제 호			면허(자격)일자			년 월 일
갱신사유
구비서류	구 분		신청인(대표자) 제출서류								수수료
	제77조제1항에 해당하는 경우		1. 한지 의료인면허증 2. 법 제79조제4항에 따른 경력을 증명하는 서류 3. 법 제8조제1호 본문에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 법 제8조제1호 단서에 해당하는 자임을 증명하는 전문의의 진단서 4. 법 제8조제2호에 해당하는 자가 아님을 증명하는 의사의 진단서 5. 사진(신청 전 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 명함판) 5장								수입인지 2,000원
	제78조제1항에 해당하는 경우		1. 구 면허증 또는 자격증(분실 시 분실사유서) 2. 건강진단서 3. 사진(신청 전 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판) 2장 4. 갱신 지연사유서 5. 외국인이나 영주권소지자는 시민확인서(영사관 발행) 및 여권 사본 6. 소속 중앙회의 회원 확인서
「의료법 시행규칙」 제77조제1항 및 제78조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
------계인-------절--------취--------선------------
접수번호		제 호			면허증(자격증) □발급 · □갱신 접수증
성 명						생년월일
주 소
면허(자격)종별						면허(자격)번호			제 호
「의료법 시행규칙」 제77조제1항 및 제78조제1항에 따라 위와 같이 신청서를 접수하였음을 확인합니다. 년 월 일 (시 · 도 지 사) [인]
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