[별지 제28호서식] <개정 2010.8.16>
보호관찰소 ( ) 년 월 일 수신 법원 발신 보호관찰소장 □ 제목 보호처분 변경신청 아래 사람에 대한 보호처분의 변경을 신청합니다.
대상자	성명		주민등록번호					직업
	등록 기준지
	주거
비행명
보호처분일				보호관찰기간만료일
신청의 이유
보호관찰상황의 요지
기타 참고사항
23234-06211일 89.6.12 승인					210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)