■ 약사법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2016.3.24.>

([ ]약사 [ ]한약사) 면허증 재발급 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

5일

신청인

성명(한글)

(한자)

사진

(3cm×4cm)

생년월일

전화번호

주소(우편번호:                       )

신청 내용

면허번호

면허 연월일

신청 사유

「약사법 시행규칙」 제57조제1항에 따라 위와 같이 면허증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

제출서류

1. 면허증(면허증을 잃어버린 경우에는 제출하지 않습니다)

2. 사진(3cm×4cm) 2장

※ 사진은 6개월 이내에 촬영한 모자를 쓰지 않은 정면 상반신 반명함판으로 하고, 전자문서로 신청하는 경우에는 전자문서로 된 사진을 제출합니다.

수수료

2,000원

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본ㆍ초본

(성명 또는 주민등록번호가 변경되는 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 그 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                                 (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	기안 결재		‣	면허증 작성		‣	면허증 발급 및 교부

신청인

보건복지부

보건복지부

보건복지부

보건복지부

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]