[별지 제3호서식] <개정 2009.3.19> 결정
사건번호		년제 호		신청기관
대상자	등록기준지
	주거
	성명				성별
	생년월일	( 세)
주문
보호관찰기관(형기만료일)
이유
적용법조
년 월 일 ○○보호관찰심사위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
23234-03811일 89.6.12 승인			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)