■ 국적법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2015.11.11.>
국적회복허가 신청서
※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(3쪽 중 제1쪽)
접수번호	접수일	접수자	확인자	처리기간
신청인 인적사항	현재 국적	출생지(국가 및 도시명)	사 진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명(한글) (한자)	성별 [ ] 남 [ ] 여
성명(외국명)	생년월일
전화번호(휴대폰) 전화번호(자택)
전자우편(E-mail)
국내 주소
외국 주소
예정 등록기준지
한국 국적 상실 일자	년 월 일
한국 국적 상실 원인	[ ]외국 국적 취득 [ ]국적이탈 [ ]국적 취득 후 외국 국적 포기 불이행 [ ]국적선택불이행 [ ]국적선택명령 불이행 [ ]기타
국적회복을 하려는 사유
수반취득	만 19세 미만의 자녀 ( )명 대하여 신청인과 함께 국적 취득을 [ ]신청합니다. [ ]신청하지 않습니다.
1.「국적법 시행령」 제8조에 따라 국적회복허가를 신청합니다. 2. 만약 국적회복이 허가되면 허가일부터 1년 내에 현 국적의 포기절차 등을 마치겠습니다. 3. 각 기재내용이나 첨부자료가 사실과 다른 경우 국적회복허가 불허 또는 취소 등의 불이익을 감수하겠습니다. 4. 신원조회 등 국적회복허가심사를 위하여 이 신청서에 기재된 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
년 월 일장
	신청인 (법정대리인)		(서명 또는 인)
법무부장관 귀하
첨부서류	3쪽 참조	수수료 3쪽 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
※ 신원조회 등을 위해 필요한 사실을 기재합니다.
병역 (남자만 기재)		구분		①[ ]병역복무를 마침 ②[ ]제2국민역 편입 ③[ ]병역면제 ④[ ]해당 사항 없음
		해당 일자 (①ㆍ③의 경우)		년 월 일
		사유 (②ㆍ④의 경우)
학력		년 월 일 학교 졸업(중퇴, 재학중)
		년 월 일 학교 졸업(중퇴, 재학중)
		년 월 일 학교 졸업(중퇴, 재학중)
경력		기관 및 업체명			기간		직책(직급)	상벌관계(일자)
생계유지 능력		현재 직업			(직장명) (재직기간) (소재지) (전화번호)
		월 수입			연금
		거주하는 주택의 종류 [ ]자가( 원) [ ]전세(보증금: 원) [ ]월세(보증금: 원, 임대료: 원)
		보유한 부동산 시가 만원			예금잔고 만원		가족(배우자 등)의 이름으로 된 자료를 제출하는 경우 그 내용:
※ 본국, 제3국 및 대한민국 내에서의 법위반 사실을 기재합니다(「출입국관리법」 위반사실 포함).
범법 사실	구분 범법 장소	일자	위반내용(죄명)			처분결과
	대한 민국					[ ]수사(재판) 중 [ ]기소유예 [ ]집행유예( 년 월) [ ]벌금( 원) [ ]징역( 년 월) [ ]기타( )
						[ ]수사(재판) 중 [ ]기소유예 [ ]집행유예( 년 월) [ ]벌금( 원) [ ]징역( 년 월) [ ]기타( )
		위반사실이 더 있는 경우 그 내용
	본국 또는 제3국					[ ]수사(재판) 중 [ ]기소유예 [ ]집행유예( 년 월) [ ]벌금( 원) [ ]징역( 년 월) [ ]기타( )
						[ ]수사(재판) 중 [ ]기소유예 [ ]집행유예( 년 월) [ ]벌금( 원) [ ]징역( 년 월) [ ]기타( )
		위반사실이 더 있는 경우 그 내용

(3쪽 중 제3쪽)

※ 신청 본인의 모든 가족을 기재합니다.

가족

관계

성명

국적

생년월일

성별

거주지

국내거주자

연락처

수반취득신청자

북한 거주자

(해당란에 √표)

아버지

년   월   일

어머니

년   월   일

배우자

년   월   일

자녀

년   월   일

자녀

년   월   일

자녀

년   월   일

자녀

년   월   일

년   월   일

년   월   일

년   월   일

년   월   일

국내 연고자

(위에 기재한 가족은 제외)

관계

성명

국적

생년월일

거주지

연락처

년   월   일

년   월   일

년   월   일

첨부서류

1. 외국인임을 증명하는 서류

2. 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적등본 또는 그 밖에 본인이 대한민국 국민이었던 사실을 증명하는 서류

3. 국적상실의 원인 및 연월일을 증명하는 서류(외국 국적을 취득하였을 때에는 그 국적을 취득한 원인 및 연월일을 증명하는 서류)

4. 신원진술서 2통(「국적법 시행령」 제6조제3항의 경우는 제외)

5. 수반취득을 신청하는 사람이 있을 때에는 그 관계를 증명하는 서류

6. 국적회복허가 통보 및 가족관계등록부 작성 등에 필요한 서류

7. 「국적법」 제10조제2항제2호부터 제4호까지 중 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류(외국국적불행사서약을 하려는 사람만 제출합니다5)

8. 국내에 주소가  없을 때에는 그 사유서(「국적법 시행령」 제6조제3항의 경우만 해당합니다)

9. 주소지를 관할하는 재외공관의 영사가 작성하거나 확인한 외국거주사실 증명서(「국적법 시행령」 제6조제3항의 경우만 해당합니다)

수수료

1인당 20만원

(수반취득자 제외)

처리절차

신청서 제출	□	접수	□	범죄경력, 병역관계 등 심사	□	결정	□	통보
신청자		사무소장 (출장소장) 또는 재외공관장		사무소장(출장소장) 및 법무부장관		법무부장관