[별지 제3호서식]

○○지방검찰청○○지청

제     호

년   월   일

수 신

여성가족부장관

제 목

대상아동ㆍ청소년 교육과정등 이수명령 통보

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제39조제2항 및 같은 법 시행령 제9조제1항에 따라 아래 대상아동ㆍ청소년에 대하여 교육과정등 이수를 명하였기에 이를 통보하며, 이 건에 대하여 조치결과를 회신해 주시기 바랍니다.

대상아동ㆍ청소년

성  명

주민등록번호

주  소

전화번호

전자우편주소

학  교

학교       학년    반

보호자

성  명

생년월일

주  소

전화번호

관  계

비  고

※ 대상아동ㆍ청소년의 법정대리인이 없는 경우에는 사실상 그 아동ㆍ청소년을 보호하는 사람의 인적사항 등을 적습니다.

실제 연락 가능한

사람

성 명

관  계

주 소

전화번호

결정사항

결정일

처리기한

결정사항

○○지방검찰청○○지청장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]