■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2013.2.27>

복무사실 확인통보서

제    호

성명

계급

군번

주민등록번호

-

주소

(전화번호:                  , 전자우편주소:                        )

복   무   기   록

소속부대(중대까지)

복무기간

복무장소

직책

전역 당시 소속

전역근거

전역일

복무사실이 없는 사람인 경우

복무사실 대상자에 해당하지 않는 사유

확인자 소속

직위

직급

성명

(인)

「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제3조제2항에 따라 위와 같이 복무사실을 확인하여 통보합니다.

년        월        일

( )군 참모총장	직인

지방보훈청장ㆍ보훈지청장

ㆍ제주특별자치도지사

귀하

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)