■ 선택진료에 관한 규칙 [별지 제3호서식] <개정 2016. 8. 31.>
선택진료의료기관([ ]신규·[ ]변경) 현황 통보서
※ 바탕색이 어두운 난은 통보인이 적지 않습니다. (앞쪽)
요양기관	명칭							요양기관 기호
	전화번호				팩스번호			허가병상수
	소재지 우편번호( )
통보인	성명							전화번호
진료과목	전체 의사수 (A)	진료가능 의사수 (B)		실제진료참여 의사수 (B′)	추가비용징수 자격을 갖춘 진료가능 의사수 (C)	추가비용징수 의사수 (D)		B - D	D/C(%)	적용일
총 계
「의료법」 제46조제6항 및 「선택진료에 관한 규칙」 제8조에 따라 위와 같이 선택진료의료기관([ ]신규·[ ]변경) 현황을 통보합니다.
년 월 일
○○○의료기관의 장							(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장			귀하
작 성 방 법
1. "허가병상수" 는 현황 통보서 제출일 현재 허가병상수입니다. 2. "진료과목"은 「의료법」 제43조 및 「의료법 시행규칙」 제41조에 따른 진료과목 순이며, 대한의학회의 세부전문의 제도인증을 받은 내과세부전문과목을 운영하는 상급종합병원, 종합병원은 세부전문과목별로 작성합니다. 3. "전체 의사수(A)"는 재직 중인 총 의사(인턴, 레지던트 포함)의 인원수입니다. 4. "진료가능 의사수(B)"는 진료과목별로 전체 의사 중 「선택진료에 관한 규칙」 제4조제2항 각 호에 해당하는 의사를 제외한 실제 진료가 가능한 의사의 인원수입니다. 5. "실제진료참여 의사수(B‘)"는 진료과목별로 전체 의사 중 「선택진료에 관한 규칙」 제4조제2항 각 호에 해당하는 의사를 제외한 실제 진료에 참여하는 의사의 인원수입니다. 6. "추가비용징수 자격을 갖춘 진료가능 의사수(C)"는 (B) 중 「선택진료에 관한 규칙」 제4조제1항에 따른 추가비용 징수 자격을 갖춘 의사의 인원수입니다. 7. "추가비용징수 의사수(D)"는 추가비용징수 자격을 갖춘 진료 가능 의사 중 추가 비용을 받지 않는 의사를 제외한 실제로 추가비용을 징수하고 있는 의사의 인원수입니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
추가비용징수 자격을 갖춘 진료가능 의사등 현황 총 명
성명	면허종류	면허 번호	면허 취득일	전문의 자격종류	전문의 자격번호	전문의 취득일	선택진료 추가징수 여부	비고
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▣ "면허종류"는 의사, 한의사, 치과의사를 기록합니다. ▣ "전문의 자격종류"는 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제3조,「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제3조, 「한의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정」 제3조에 따른 전문의를 기준으로 작성합니다. ▣ "선택진료 추가징수 여부"는 추가비용 징수의사등으로 지정된 의사등인 경우 √ 표시를 합니다. ▣ "비고"는「선택진료에 관한 규칙」 제4조(추가비용징수의사등의 자격 및 범위 등)제1항 각 호를 적습니다. (예시) 제4조제1항제2호에 따라 전문의 자격인정을 받은 후 10년이 경과한 의사의 경우 비고란에 "2"라고 적으며, 제4조제1항제3호나목에 따라 전문의 자격인정을 받은 후 5년이 경과한 조교수 이상의 임상교수요원의 경우 비고란에 "3-나"라고 기재 ▣ 제4조제1항제3호나목 또는 다목, 같은 항 제4호나목 또는 다목에 따른 조교수 이상의 임상교수요원인 경우에는 이를 확인할 수 있는 증빙자료(임명과 관련한 공식 문서 등) 사본 1부 첨부