[별지 제3호서식] <개정 2012.6.29>
( )업 신고관리대장
업소 정보	명칭(상호)
영업의 종류		신고일자		전화번호
신고번호		교부번호
소 재 지
폐업일자		폐업사유
대표 영업자	성 명		생년월일
법 인 명		법인번호	-
국 적		전화번호	( ) -
주 소
건물 내역	영업장면적	㎡	건물층수		사용층수	지상 층/지하 층
건물 소유구분	□자가 □임대 대지면적: ㎡ 건물면적: ㎡
위생 교육	교육기관		수료일자
210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]