■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
자격등록대장
					작성			담당
자격번호			자격취득 연월일					사진 (3㎝×4㎝)
성 명
주민등록번호				전화번호
주 소
자격근거	최종학력	년 월 일 대학(대학원)졸업
	학 위
	수 련(임상 실습) 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지 ( 년 개월)
	수 련(임상 실습) 기 관
관련 면허 (자격)	종별	번호	취득 연월일		합격 연월일				합격번호
보수 교육	연도	공통보수교육 (이수시간)			직역별 개별보수교육(이수시간)		비고(면제등)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]