[별지 제3호서식] <개정 2015.1.8.>
자동화선박의 종류별 인정(변경인정) 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	10일
신 청 인	성 명
주 소
선 박 명		선 박 번 호
선 적 항		선 종
항행구역
총 톤 수		주기관출력(kW)
자동화선박의 종 류	제( )종 자동화선박
자동운항설비내역 (세부내역 별첨)
「선박직원법 시행령」 제3조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 자동화선박으로 인정(변경인정) 받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인 주소
성명	(서명 또는 인)
(전화번호)
( )지방해양수산청장	귀하
첨부서류	자동화선박의 설비에 적합함을 증명하는 서류 1통	수수료 5천원
처리절차
신청서 작성 (자동화설비 적합증명서 첨부)	□	접 수	□	서류심사 (자동화선박 설비 확인)	□	결 재	□	인정서 발급
신청인		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)		처 리 기 관 (지방해양수산청장)
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]