[별지 제3호의2서식] <신설 2009.3.19>
서 면 의 결 서
사건번호		년 제 호		신청기관
대상자	성 명			성 별
	생 년 월 일	( 세)
	주 거 지
안 건
의 결
위 원			가		부
위원장 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
위원 (서명 또는 인)
「보호관찰 등에 관한 법률」 제12조제2항에 따라 위와 같이 서면으로 의결합니다. 년 월 일 ○ ○ 보 호 관 찰 심 사 위 원 회
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]