[별지 제30호서식] <개정 2009.11.27>					(앞쪽 우측)
제 호 교통안전교육기관카드 교육기관명: 지 방경찰청장 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]
1. 총괄				(뒤쪽 좌측)
기관명		(한자)				설립연월일
소재지	교육장		등록번호					사진 (설립자) 3㎝×4㎝ (탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
	사무실		코드번호
설립ㆍ 운영자	성명	(한자)	주민등록번호			-
	주소	(전화)
	경력
기관의 장 (운영ㆍ 책임자)	성명	(한자)	주민등록번호			-
	주소	(전화)
	경력
총부지 면적 ㎡		건물 면적 ㎡	수강생 정원 명				강사 수 명

2. 시설ㆍ설비 등
건물	구분 종류별		계(㎡)		자가(㎡)			임대(㎡)
	강의실 ( 석, 실)
	사무실 및 휴게실
	양호실, 기타
설비	구분 종류별		설치면적	설치개수	설치내용
	교통안전교육 관리 전산시스템
	교육기자재		액정비전		비디오	교육전용 컴퓨터			기타
3. 행정처분			(뒤쪽 우측)
처분종류		처분기간		처분사유			비고

5. 변경사항
변경연월일	변경내용	변경사유		비고
6. 교육기관 전경(사진)			(앞쪽 좌측)
○○부설 교통안전교육기관 설립ㆍ운영자 성명 (서명 또는 인)