[별지 제30호서식] <개정 2009.11.27>
보호관찰소 ( ) 년 월 일 수신 보호관찰심사위원회위원장 발신 보호관찰소장 ꄫ 제목 보호관찰 임시해제신청 아래 사람에 대한 보호관찰 임시해제의 심사결정을 신청합니다.
성명		주민등록번호				직업
주거
죄명				형명․형기
보호관찰개시일				보호관찰만료일
신청의 이유
보호관찰상황의 요지
기타 참고사항
23234-06411일 89.6.12 승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)