[별지 제31호서식]
보호관찰소 ( ) 년 월 일 수신 보호관찰심사위원회위원장 발신 보호관찰소장 ꄫ 제목 보호관찰 정지․정지해제신청 아래 사람에 대한 보호관찰 정지․정지해제의 심사결정을 신청합니다.
성명		주민등록번호					직업
주거
죄명			형명․형기
가석방일			형기종료일
신청의 이유
소재조사상황
보호관찰상황의 요지
기타 참고사항
23234-06511일 89.6.12 승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)