[별지 제4호서식] <개정 2012.8.2>						(앞쪽)
□주택재건축정비사업 □가로주택정비사업					조합 설립(변경)인가신청서									처리기한
														30일
신청인	조합명칭			주택재건축정비사업ㆍ가로주택정비사업조합(가칭)
	대표자	성 명						생년월일
		주 소		(전화: )
조합설립내역	설립목적			주택재건축정비사업의 시행
	주된 사무소의 소재지			(전화: )
	사업시행 예정구역	구역명칭		구역					구역 면적			(㎡)
		위치
	조합원 수	명		사업시행인가신청예정시기			구역지정 고시일( 년 월 일) 또는 조합설립인가신청일( 년 월 일) 부터 ( )이내
동의사항	토지등소유자수	명 (토지소유자: 명) (건축물소유자: 명) (지상권자: 명) (주택 및 토지소유자: 명) (부대복리시설 및 토지소유자: 명)									동의율		% (동의자수/토지등소유자 수)
정비사업 전문관리업자		명칭									대표자
		주된 사무소의 소재지				(전화: )
「도시 및 주거환경정비법」 제16조제2항 및 제3항에 따라 위와 같이 주택재건축정비사업ㆍ가로주택정비사업조합 설립(변경)인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 대표 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 첨부서류 1. 설립인가의 경우														수수료
														없음
가. 조합정관 나. 조합원 명부(조합원자격을 증명하는 서류를 첨부합니다) 다. 토지등소유자의 조합설립동의서 및 동의사항을 증명하는 서류 라. 창립총회 회의록(총회참석자 연명부를 포함합니다) 마. 토지ㆍ건축물 또는 지상권이 여러 명의 공유에 속하는 경우에는 그 대표자의 선임동의서 바. 창립총회에서 임원ㆍ대의원을 선임한 경우에는 선임된 자의 자격을 증명하는 서류 사. 주택건설 예정세대수, 주택건설 예정지의 지번ㆍ지목 및 등기명의자, 도시관리계획상의 용도지역, 대지 및 주변현황을 적은 사업계획서(주택재건축사업의 경우로 한정합니다) 아. 주택건설예정 호수 및 세대수, 가로구역 및 가로주택정비사업 시행 구역의 범위ㆍ지번ㆍ지목 및 등기명의자, 도시ㆍ군관리계획의 용도지역, 대지 및 주변현황을 적은 사업계획서(가로주택정비사업의 경우로 한정합니다) 자. 그 밖에 특별시ㆍ광역시 또는 도의 조례가 정하는 서류 2. 변경인가의 경우 : 변경내용을 증명하는 서류
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관(담당부서)
				시ㆍ군ㆍ구(정비사업조합 담당부서)
	신청서작성				▶	접 수
				▼
						검 토
				▼
	통 지	◀				인 가