■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.10.22.>

가정폭력피해자 보호시설 인가신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

신청인

성명

(대표자)

생년월일

(법인등록번호)

법인명

전화번호

주소

시설 개요

명칭

시설 종류

소재지

시설장 성명

생년월일(남 ㆍ 여)

운영 예정 연월일

입소정원

시설 설비

종사자

총    명(시설장    명, 상담원    명, 기타    명)

「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 가정폭력피해자 보호시설 설치인가를 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

신청인

제출서류

1. 법인의 정관

2. 임대차계약서(부동산을 임차하는 경우만 해당합니다)

3. 보호시설의 구조별 면적이 표시된 평면도

4. 보호시설의 장의 자격을 증명하는 서류

5. 보호시설 종사자의 명단과 자격을 증명하는 서류

6. 보호시설 운영계획서 및 수지예산서

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 건축물대장등본

2. 법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	인가증 작성		‣	발 급

신청인

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도ㆍ

시ㆍ군ㆍ구

신청인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]