■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.6.29>

국가유공자 요건 관련 사실 확인서(2)

제     호

(군인ㆍ경찰ㆍ소방공무원 상이자용)

성명

군번

계급

(직급)

주민등록번호

-

주소

(전화번호 :                     , e-mail :                              )

상이 당시 소속

입대(임용)연월일

상이연월일

상이 장소

상이 원인

원상병명

현상병명

전역ㆍ퇴직 시

소속

전역ㆍ퇴직

근거

전역ㆍ퇴직일

상이 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다)

확인자 소속

직위

계급(직급)

성명

(서명 또는 인)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제3항, 같은 법 시행령 제9조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

○ ○ 기관의 장	직인

국가보훈처장

귀하

첨부서류

1. 병상기록(진단서 포함) 1부

2. 그 밖에 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

210mm×297mm(백상지 (80g/㎡)