[별지 제4호서식] <개정 2009.3.19>
기관명 ( ) 분류기호 : 년 월 일 수신 : ○○보호관찰심사위원회위원장 발신 : ꄫ 제목 : 기간경과통보서 보호관찰등에관한법률 제21조의 규정에 의하여 아래와 같이 기간 경과내용을 통보합니다.
수용번호			성명			생년월일
주거
보호자성명			관계			연락처
판결	일자					판결법원
	죄명					형명형기
수용	기산일					종료일
	통보의무일					수용일수
범죄동기						공범관계
범죄개요
비고
23234-03911일 89.6.12 승인					210mm×297mm (인쇄용지 54g/㎡)