[별지 제4호서식] <개정 2010.3.19>
□ 정 정 면허등록대장 신청서 □ 면허증 갱신						처리기간
						7일
신청인	성 명		생년월일		사진 (3㎝×4㎝)
	주 소	(전화: )
면허종류
면허번호		제 호
변경사항
위와 같이 등록 사항(□정정 □면허증 갱신)을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 1. 면허증 2. 신청 전 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신 반명함판 사진(가로 3㎝ 세로 4㎝) 2장(면허증 갱신을 신청하는 경우에만 첨부한다) 3. 변경 사실을 증명할 수 있는 서류
							수수료
							없 음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]