[별지 제4호서식] <개정 2010.6.10>	(앞쪽)
신상변동신고서	처리기간
1일
참전등록번호	성 명	주민등록번호	주 소
		-	(전화 : )
변동내역	구 분	해당란에 표 시	사유발생 또는 소멸일자	비 고
사 망	□
「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제3조제2항에 해당	□
국적상실	□
1년 이상 행방불명	□
행방불명 사유소멸	□
군기록 등의 변경ㆍ정정	변 동 전	변 동 후	변 동 사 유
인적사항(성명ㆍ생년월일 또는 주소)의 변동
성 명	구 성 명	신 성 명	생년월일	변 동 전	변 동 후	변동사유
주 소	구 주 소
신 주 소
「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제5조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
지방보훈청장	귀하
보훈지청장
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(뒤쪽)
구 비 서 류																		수수료
																		없 음
신고인(대표자) 제출서류												담당공무원 확인사항
1. 사망한 때: 사망을 증명할 수 있는 서류 1통 2. 법 제3조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때: 판결문등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 3. 국적을 상실한 때: 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 4. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸한 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 5. 성명ㆍ주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때: 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 6. 참전 그 밖의 군기록 등의 변경이나 정정사유가 있는 때: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통 ※ 제4호부터 제6호까지의 서류는 담당공무원 확인사항으로 확인이 불가능한 경우만 해당합니다.												1. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸한 때: 주민등록표등본 2. 성명ㆍ주소 또는 생년월일의 변동이 있는 때: 주민등록표등본 3. 참전 그 밖의 군기록 등의 변경이나 정정 사실이 있는 때: 병적증명서 ※ 다만, 신고인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 해당 서류를 제출하여야 합니다.
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인									접수 처리기관
									지방보훈청 또는 보훈지청(보상과)
		신고서 작성									▶		접 수
															▼
													기 록 정 리
접수	접수일시							결재	담 당					주 무					과 장
	접수번호			제 호