■ 특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.2.22>
신상변동신고서
(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	1일
신청인	보훈번호	특수임무유공자 와의 관계	성명
주 소 (전화번호 : , e-mail : )
변동내용	사망하거나 국적을 상실한 경우, 유족이나 가족에 해당하거나 해당하지 아니하게 된 경우	특수임무유공자 와의 관계	성명	사유	사유 발생일 또는 소멸일
예우의 정지 또는 법 적용 대상 배제의 사유가 발생한 경우
1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 사람의 소재가 확인된 경우	성명	행방 불명일	소재 확인일	비고
성명이나 주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우, 특수임무유공자 인정 결정이 취소된 경우, 재심의 결과 적용 대상자 구분에 변동이 생긴 경우	개명	그 밖의 변동
구 성명	신 성명	변동 전	변동 후	변동 사유
「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신상변동을 신고합니다.
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료
없 음
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청(신고)인

제출서류

1. 사망한 경우: 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 1통

2. 국적을 상실한 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적등본 등 외국국적 취득 사실을 증명할 수 있는 서류 1통

3. 특수임무유공자의 유족등에 해당되거나 해당되지 아니하게 된 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적 등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통

4. 법 제79조제2항, 제80조제1항제1호부터 제3호까지 또는 같은 조 제2항의 어느 하나에 해당하는 자가 된 경우: 판결문 등본 1통

5. 1년 이상 계속하여 행방불명이거나 행방불명이었던 사람의 소재가 확인된 경우: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통(주민등록표 등본에 의하여 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

6. 성명, 주소 또는 생년월일의 변동이 있는 경우: 가족관계기록사항에 관한 증명서, 제적 등본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1통(주민등록표 등본에 의하여 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다)

7. 법 제4조제1항 및 영 제6조제2항에 따른 선순위 등록자의 사망, 국적상실 등으로 인하여 선순위 등록자의 변동이 생긴 경우: 차순위자의 사진(3센티미터×4센티미터) 1장

8. 특수임무유공자 인정이 취소되거나 「특수임무수행자 보상에 관한 법률」에 따른 적용 대상자 구분의 변동에 따라 보상금액이 달라진 경우: 각 변동 사실을 증명할 수 있는 서류 1통

담당 공무원

확인사항

주민등록표 등본(다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 주민등록표 등본을 첨부하여야 합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청서 작성	□	접수	□	기록정리	□	통보
신청인		보훈(지)청		보훈(지)청		신청인

확인

담당

주무

과장

(지)청장