[별지 제4호서식] <개정 2015.1.8.>

자동화선박의 종류별 인정(변경인정)서

신 청 인

주 소

성 명

선박내역

선 명

국 적

총 톤 수

선적항

선 종

주기관출력(kW)

인정(변경인정)

등    급

인정(변경인정)

조    건

자동운항설비내역

(세부내역 별첨)

비   고

「선박직원법 시행령」 제3조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조제2항에 따라 위와 같이 자동화선박임을 인정(변경인정)합니다.

년     월     일

( )지방해양수산청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]