■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2016.2.3.>
체당금 등 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
신청인	성명	주민등록번호
전자우편주소	전화번호	휴대전화번호
주소
입사일	년 월 일	임금 지급일	매월 일
대상 사업주	사업장명	전화번호
대표자성명	상시근로자수
소재지
확인 신청 사항	1. 파산선고 등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일 2. 퇴직일 및 퇴직당시의 연령 3. 최종 3개월분의 임금 또는 휴업수당 및 최종 3년간의 퇴직금중 미지급액 4. 지급받아야 할 체당금 5. 해당 사업주가 「임금채권보장법」의 적용 대상이 된 날부터 6개월 이상 해당 사업을 한 사실
「임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장	귀하
	수수료 없 음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
개인정보 수집 및 이용 동의
본인은 귀 기관이 「임금채권보장법」 제23조제1항제8호 및 제9호에 해당하는 자료를 「근로자퇴직급여 보장법」 제26조에 따른 퇴직연금사업자 및 「보험업법」에 따른 보험회사로부터 제공받아 체당금 등의 확인 업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 제출하셔야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
입사일란에는 대상사업장에 신청인이 입사했던 날을 적고, 임금지급일란은 대상사업장에 근무할 당시의 임금지급일을 적으며, 대상사업주란은 신청인이 퇴사할 당시의 사업장에 대한 사항을 적으면 됩니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				□	접 수(민원실)
						□
						사실확인 (근로개선지도과)
						□
	통 보	□				결 재(청장ㆍ지청장)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]