■ 도시 및 주거환경정비법 시행규칙[별지 제4호의4서식] <신설 2016.3.4.>
사업시행자(신탁업자) 지정 동의서
						(3쪽 중 제1쪽)
Ⅰ. 동의자 현황
인 적 사 항	성 명				생년월일
	주민등록상 주 소				전화번호
소유권 현 황	토 지 (총 필지)	소 재 지 (공유 여부)						면적(㎡)
		( )
		( )
		( )
	건 축 물	소 재 지 (허가 유무)						동 수
		( )
		( )
		( )
	지 상 권 (건축물 외의 수목 또는 공작물의 소유 목적으로 설정한 권리를 말합니다)	설 정 토 지						지상권의 내용
Ⅱ. 동의 내용
1. 신탁업자 현황
명 칭				법인등록번호
대표자				주된 사무소의 전화번호
주된 사무소의 소재지
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
2. 정비사업 내용
가. 신축건축물의 설 계 개 요	대지 면적 (공부상 면적)		건축 연면적		규 모		비 고
	㎡		㎡
나. 공사비 등 정비사업에 드는 비용	철거비	신축비		신탁보수		그 밖의 비용	합 계
다. 나목에 따른 비용의 분담 1) 시행규정 및 신탁계약에 따라 경비를 부과ㆍ징수하고, 관리처분 시 가정산하며, 신탁종료 시 정산금을 최종 확정한다. 2) 신탁업자의 시행에 동의한 토지등소유자 소유 자산의 가치를 시행규정 및 신탁계약서에서 정하는 바에 따라 산정하여 그 비율에 따라 비용을 부담한다. 3) 분양대상자별 분담금 추산방법(예시) 분양대상자별 분담금 추산액 = 분양예정인 대지 및 건축물의 추산액 - (분양대상자별 종전의 토지 및 건축물의 가격 × 비례율*) * 비례율 = (사업완료 후의 대지 및 건축물의 총 수입 - 총사업비) / 종전의 토지 및 건축물의 총 가액
라. 신축건축물 구분소유권의 귀속 ※ 개별 정비사업의 특성에 맞게 정합니다. 다만, 신축 건축물의 배정은 토지소유자의 의사가 최대한 반영되도록 하되, 같은 면적의 주택 분양에 경합이 있는 경우에는 종전 토지 및 건축물의 가격 등을 고려하여 우선 순위를 정하거나 추첨에 따르는 등 구체적인 배정방법을 정하여 향후 관리처분계획을 수립할 때 분양면적별 배분의 기준이 되도록 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)
3. 시행규정 「도시 및 주거환경정비법」 제8조제9항에 따라 이 동의서에 포함된 시행규정에 대해 동의하고, 신의성실의 원칙에 따라 준수하며, 같은 법 제26조의2에 따라 시행규정이 변경되는 경우 이의 없이 따른다.
4. 신탁계약 ( )주택재개발사업ㆍ주택재건축사업의 사업시행자를 위의 신탁업자로 지정하는 것에 필요한 신탁계약에 관한 사항(「도시 및 주거환경정비법」 제8조제9항에 따라 이 동의서에 포함된 것을 말한다)에 대해 사전에 충분히 설명ㆍ고지 받았으며, 신탁계약에 동의한다.
※ 본 동의서를 제출한 경우에도 해당 신탁업자를 사업시행자로 지정하는 것에 반대하고자 할 경우 「도시 및 주거환경정비법 시행령」 제28조제4항에 따라 사업시행자 지정을 신청하기 전까지 동의를 철회할 수 있습니다.
위와 같이 본인은 ( )주택재개발사업ㆍ주택재건축사업 시행구역의 토지등소유자로서 위의 동의 내용을 숙지하고 동의하며,「도시 및 주거환경정비법」 제8조제4항제8호에 따라 위의 신탁업자를 사업시행자로 지정하는 것에 동의합니다. 년 월 일 위 동의자 : (자필로 이름을 써넣음) 지장날인 ( ) 신탁회사 귀중
신청인 제출서류	1. 토지등소유자 신분증명서 사본 1부.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]