■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제42호서식] <개정 2015.6.30.>	(앞쪽의 왼쪽)
자동차운전면허시험(제1종대형ㆍ특수) 응시원서
※ 뒤쪽에 병력신고서가 있으므로 질의 내용 확인 후 적어서 함께 제출하여 주시기 바랍니다.
접수번호	접수일자
성명		국적		사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 내에 촬영한 것)
주소
주민등록번호		전화번호
이-메일
본인의 이-메일, 휴대폰 등을 이용해 운전면허증 갱신기간 안내 등 운전면허 정보를 제공받는 것에 동의하십니까 ? [ ]예 [ ]아니오 ※ 이-메일, 휴대폰 번호 변경 시 공단 홈페이지에서 변경등록하셔야 제공 가능합니다.
신청내용	[ ]신규 [ ]통합 [ ]적검미필 [ ]군면허 [ ]외국면허
응시면허	제 1 종 면허	응시차량	[ ]트레일러 [ ]레커 [ ]자동변속 [ ]특수제작ㆍ승인차
보유면허	제1종	제2종	면허번호
대형	보통	특수	보통	소형	원자
면허조건	자동 변속	의수	의족	수(手) 제동	수(手) 가속	특수제작ㆍ승인차	보청기	청각 장애인 표지	볼록 거울	왼쪽 엑셀러레이터	그 밖의 조건
「도로교통법 시행규칙」 제57조제1항에 따라 위와 같이 자동차운전면허 응시원서를 제출합니다.
년 월 일
신청인(응시자) (서명 또는 인)
도로교통공단 귀하
신청인 제출서류	1. 신분증 2. 신청일부터 6개월 내에 촬영된 컬러사진(3cm × 4cm) 3장 3. 병력신고서 4. 신체검사서, 건강검진 결과 통보서, 진단서 또는 징병 신체검사(현역병지원 신체검사 포함) 결과 통보서(운전면허시험 신청일부터 2년 이내에 발급된 것으로서 취득하려는 운전면허의 적성에 관한 사항을 포함하고 있는 것이어야 하되, 업무담당자가 확인할 수 있는 사항은 포함하지 아니할 수 있습니다) 5. 위임장 및 대리인 신분증(기능시험과 주행시험을 대리 접수하는 경우만 해당합니다) 6. 국내거소신고사실증명서 또는 외국인등록사실증명서(재외동포 또는 외국인인 경우로서 업무담당자가 행정정보의 공동이용을 통하여 신청인의 대한민국 안의 거소에 관한 정보나 국내 체류지에 관한 정보를 확인하는 것에 동의하지 아니하는 경우에만 제출합니다) * 신분증은 확인 후 돌려드립니다.
업무담당자 확인사항	1. 운전면허시험 신청일부터 2년 이내에 실시한 「국민건강보험법」 제52조 또는 「의료급여법」 제14조에 따른 건강검진 결과 내역 또는 「병역법」 제11조에 따른 징병 신체검사 결과 내역 중 시력 및 청력에 관한 정보(신청인이 해당 사항에 관한 정보를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 2. 외국인 또는 재외동포의 경우 외국인등록사실증명 중 국내 체류지에 관한 정보 또는 국내거소신고사실증명 중 대한민국 안의 거소에 관한 정보(신청인이 국내거소신고사실증명서나 외국인등록사실증명서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 업무담당자가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 업무담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인(대표자)			(서명 또는 인)
420㎜×297㎜ (보존용지1종 120g/㎡)

(앞쪽의 오른쪽)

자동차운전면허시험(제1종 대형ㆍ특수) 응시표

도로교통공단	직인

※ 뒤쪽에 병력신고서가 있으므로 질의 내용 확인 후 적어서 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

접수번호

접수일자

성 명

(서명 또는 인)

국 적

사  진

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 내에 촬영한 것)

주 소

주민등록번호

연락처

신청내용

[  ]신규     [  ]통합     [  ]적검미필     [  ]군면허     [  ]외국면허

응시면허

제    종        면허

응시차량

[  ]트레일러 [  ]레커  [  ]자동변속    [  ]특수제작ㆍ승인차

보유면허

제1종

제2종

면허조건

대형

보통

특수

보통

소형

원자

자동

변속

의수

의족

수(手)

제동

수(手)

가속

특수제작ㆍ승인차

보청기

청각 장애인표지

볼록

거울

왼쪽 엑셀러레이터

필기시험

장내기능시험

회수

연월일

수험번호

판정

확인인

회수

연월일

수험번호

판정

확인인

제1회

제1회

제2회

제2회

제3회

제3회

제4회

제4회

제5회

제5회

제6회

제6회

제7회

제7회

제8회

제8회

제9회

제9회

420㎜×297㎜ (보존용지1종 120g/㎡)

(뒤쪽 왼쪽)
영 수 필 증 붙 이 는 곳
1.	2.	3.	4.	5.
6.	7.	8.	9.	10.
11.	12.	13.	14.	15.
16.	17.	18.	19.	20.
유 의 사 항
1. 지정된 응시시간 전까지 응시표ㆍ신분증(주민등록증 등 국가기관이 발행한 사진이 첨부된 것)을 지참하여 시험장에 입장 완료하여야 합니다. 2. 응시표는 최초의 필기시험일부터 1년간 유효합니다. 3. 필기시험 합격일부터 1년 내에 기능시험에 합격하여야 합니다. 4. 부정한 방법으로 면허를 취득한 경우에는 면허가 취소되고 2년간 면허시험에 응시할 수 없습니다. 5. 운전면허시험 응시 결격기간(6개월 ～ 5년) 중 운전면허시험 합격은 무효가 됩니다. 6. 응시일정 변경은 시험장 방문(응시시간 종료 전까지) 또는 고객상담처(응시시작 1시간 전까지)를 통해 가능합니다. 7. 기능시험 불합격자는 불합격한 날부터 3일 이상 지난 후 재응시가 가능합니다.
수수료 : 「도로교통법」 제139조제2항에 따라 도로교통공단이 경찰청장의 승인을 받아 결정ㆍ공고하는 금액

(뒤쪽 오른쪽)
병력(病歷) 신고서(응시자가 작성) - 정신질환, 경련성 질환, 마약류, 알콜중독 등 -
(1) 귀하는 정신분열증ㆍ정동장애(情動障碍) 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까? (있는 경우) 병 명: 치료개시일: :치료종료일: 치료 병원:		있 음	없 음
(2) 귀하는 경련성 질환(뇌전증) 등으로 치료받은 사실이 있습니까? (있는 경우) 병 명: 치료개시일: :치료종료일: 치료 병원:		있 음	없 음
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올중독 등으로 치료받거나 사법기관에 단속된 사실이 있습니까? (치료사실이 있는 경우) 병 명: 치료개시일: 치료종료일: 치료병원: (단속된 사실이 있는 경우) 단속 일시: 위반 행위: 단속기관:	있 음	없 음
년 월 일장 응시자 (서명 또는 인)
※ 만일 허위사실을 적어 운전면허를 받은 경우에는「도로교통법」 제152조제3호에 따라 1년 이하의 징역이나 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고, 「도로교통법」 제93조제1항제8호에 따라 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견	[ ]적정 [ ]정밀검사 필요	판정관	(서명 또는 인)
신 체 검 사 서 (운전면허시험 신청일부터 2년 내에 발급된 건강검진 결과 통보서, 진단서 또는 징병 신체검사 결과 통보서로 확인이 가능한 경우 해당 부분에 대한 검사 생략 가능)
시 력	청 력	삼색식별	적성기준에 따른 신체장애 여부
상지	하지	문진결과
양안	좌	우	좌	우	적	부	적	부	적	부	적	부
그 밖의 의사 소견		검사결과 적격 여부
년 월 일 병 원 장 (인) 의사면허번호 담당의사 (서명 또는 인)
	담당의사 (인)			자르는 선
운전면허 신체검사서(병원 보관용)
성 명		주민등록번호
주 소		연락처
시 력	청 력	삼색식별	적성기준에 따른 신체장애 여부
상지	하지	문진결과
양안	좌	우	좌	우	적	부	적	부	적	부	적	부
그 밖의 의사 소견		검사결과 적격 여부
년 월 일 병 원 장 (인) 의사면허번호 담당의사 (서명 또는 인)