[별지 제5호서식] <개정 2010.3.19>	(앞쪽)
( )면허 재발급신청서	처리기간
5일
신청인	성명		사진 (3㎝×4㎝)
주민등록번호
우송주소
							-
면허증	종류		번호		연월일
자격증
신청 사유 (해당 사유에 ○표시)	잃어버림, 주민등록번호 변경, 이름 바뀜, 헐어 못씀, 그 밖의 ( )	수령방법 (○표시)	우송( ) 직접 인수( )
「의료법 시행규칙」 제6조에 따라 위와 같이 면허증의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) (전화번호: ) 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류	수수료
1. 면허증이 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 면허증 2. 사진(신청 전 6개월 이내에 촬영한 탈모 정면 상반신, 가로 3센티미터 세로 4센티미터) 2장	면허자격별 수입인지: 2,000원
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤 쪽)
신청인				처리기관(담당 부서)
				보건복지부(면허·자격증 발급 담당 부서)
	신고서 작성					접수
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						검토
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						명부 확인
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						대장 등록 및 정정
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						면허증 발급
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			통보			기안 결재