[별지 제5호서식] <개정 2016. 5. 16.>

응 시 원 서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞 쪽)

접수번호

접수일

시험 구분

(  년도  회)

[ ]정기 [ ]임시 [ ]상시

응시직종별 등급

응시지역

[ ]필기 [ ]면접 [ ]실기

면허발급희망청

응시면허

[ ]항해사([ ]상선 [ ]어선) [ ]기관사 [ ]운항사([ ]항해ㆍ[ ]기관) [ ]소형선박 조종사

[ ]교류 ([ ]상선 [ ]어선)  [ ]통신사([ ]전파통신급ㆍ[ ]전파전자급)

[ ]수면비행선박 조종사([ ]소형ㆍ[ ]중형)  [ ]전자기관사

성    명

생년월일

주    소

(전화번호:                 )

(휴대폰)                          (e-mail)

사   진

최근 6개월 이내에 촬영한 가로 3㎝, 세로 4㎝의 것

학    력

지정교육기관출신별

학교(원)            과(과정)

([ ]졸업 [ ]재학 [ ]수료)

실습기간

해상      개월,    육상      개월

소지면허증

명칭

(번호:              )

발급일

.   .   .

면허

[ ]상선  [ ]어선

선종

항해구역

필기시험면제

구분

[ ]필기시험 전부 면제   [ ]필기시험 일부과목 면제

사유

(번호:         ) “뒷면 참조 면제 사유 해당번호를 기재”

과목합격

면제포기

구분

[ ]과목합격 이력을 포기하고 전과목 응시를 선택함

과목명

“뒷면 참조 유의사항 확인”

「선박직원법 시행규칙」 제11조에 따라 응시원서를 제출합니다.

년         월        일

※ 응시번호

응시자                        (서명 또는 인)

한국해양수산연수원장

귀하

기재요령

“※” 표시한 곳은 적지 마십시오.

----------------------------자-----르-----는------선-------------------------

※ 응 시 번 호

응   시   표

(           년도        회   해기사시험)

성          명

생년월일

응시직종별등급

시 험 구 분

[ ]필기     [ ]면접

년         월         일

한국해양수산연수원장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

(뒤 쪽)
필기시험의 전부 또는 일부를 면제받고자 하는 사유
	본인은 이 건 업무처리와 관련하여 아래의 사유로 필기시험의 전부 또는 일부를 제외하고 선택적으로 시험에 응시함은 본인의 자유의사에 의한 것이며, 본인의 귀책사유로 시험 합격 유효기간 이내에 면제요건에 해당하는 증빙서류의 불비로 인해 면허발급이 거부되는 경우에 대하여도 이의를 제기하지 않을 것을 확인합니다. 신청인 (서명 또는 인)	체크
1	「선박직원법 시행령」 제13조제2항에 따라 필기시험을 면제받고 면접시험에 응시하고자 함. (면접시험에 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
2	「선박직원법 시행령」 제13조제4항에 따라 필기시험과목 전부를 면제받고 면접시험에 응시하고자 함. (면접시험에 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
3	「선박직원법 시행령」 제13조제4항에 따라 필기시험과목 일부를 면제받고 일부 과목 필기시험만 응시하고자 함. (필기시험 일부과목만 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
4	「선박직원법 시행령」 제14조제1항에 따라 필기시험을 면제받고 면접시험으로 면허를 재취득 하고자 함. (면접시험에 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
5	「선박직원법 시행령」 제14조제3항에 따라 필기시험과목 일부를 면제받고 일부 과목 필기시험만 응시하고자 함. - 면제과목: 법규, 영어, 전문 - 응시과목: 항해, 운용 (필기시험 일부과목만 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
6	「선박직원법 시행령」 제16조제4항에 따라 해당 승선실습 프로그램을 이수하여 필기시험을 면제받고 면접시험에 응시하고자 함. (면접시험에 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
7	「선박직원법 시행령」 별표 2 제5호의 비고 및 제6호의 비고에 따라 필기시험과목의 일부를 면제받고 일부 과목 필기시험만 응시하고자 함. (필기시험 일부 과목만 응시하고 면허 발급 시 면제 관련 증빙서류는 본인의 책임 하에 제출 할 것을 확인함)
8	「선박직원법 시행령」 제13조제3항에 따라 필기시험에서 발생한 과목합격으로 해당과목을 면제받고 나머지 과목의 필기시험에 응시하고자 함.
9	「선박직원법 시행령」 제13조제3항에 따라 필기시험에서 발생한 과목합격이 있으나 해당과목 합격사실을 포기하고 전과목 필기시험에 응시하고자 함. (이 경우 이전에 발생한 과목합격은 효력이 상실됨을 확인함)
10	「선박직원법 시행령」 제15조제2항 및 제4항에 따라 필기시험과목 일부를 면제받고 일부 과목 필기시험만 응시하고자 함. [-면제과목: 항해, 운용, 법규, 영어 -응시과목: 전문(상선 또는 어선)]
응시자유의사항
1. 응시자는 시험시작 30분 전까지 입실하여야 합니다. 2. 응시자는 응시표 및 신분증(주민등록증ㆍ학생증ㆍ선원수첩 또는 운전면허증)을 지니고 있어야 시험에 응시할 수 있습니다. 3. 필기시험 답안카드(O.M.R카드)는 컴퓨터용 사인펜을 사용하여야 하며, 컴퓨터(CBT) 시험 응시자는 모니터를 통해 시험문제를 풀고 마우스로 답안을 체크하므로 최소한의 컴퓨터 사용 능력이 있어야 합니다. 4. 응시자는 시험시작 전에 "답안카드 작성요령"을 확인한 후 답안지를 작성하시기 바랍니다. 5. 시험 시 부정행위를 하거나 응시원서에 적은 사항이 거짓으로 판명된 때에는 「선박직원법」 제5조의3 및 제9조에 따라 해당 시험의 정지 또는 합격결정 취소, 면허 취소 또는 처분일로 부터 2년간 시험의 응시자격이 제한될 수 있습니다.