■ 국적법 시행규칙 [별지 제5호의2서식] <개정 2015.11.11.>
외국국적불행사 서약서
※ 어두운 난은 적지 마시고 [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일		접수자		확인자
서약인	성명(한글) (한자)	성별 [ ] 남 [ ] 여	사 진 3.5㎝×4.5㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)
성명(외국명)	생년월일
외국 국적	출생지
전화번호	전자우편(E-mail)
주소
등록기준지
서약유형	[ ]「국적법」 제10조제2항 [ ]제1호 [ ]제2호 [ ]제3호 [ ]제4호 [ ]제5호
[ ]「국적법」 제13조 [ ]제1항 [ ]제2항 단서
[ ]「국적법」 부칙(법률 제10275호) 제2조 [ ]제1항 [ ] 제2항
1. 본인은 대한민국 국적을 취득ㆍ선택ㆍ보유하는 것과 관련하여 다음과 같이 서약합니다. 가. 대한민국 국민으로서의 의무를 충실히 이행하겠습니다. 나. 대한민국 내에서나 출입국을 할 때 대한민국 국민으로만 처우됨을 잘 알고 있으며, 외국여권을 사용하거나 외국인등록을 하는 등 외국 국적을 행사하지 않을 것입니다. 2. 만약 오늘 이후에 본인이 위 내용에 위배되는 행위를 할 경우에는 과태료 부과 등의 제재를 포함하여 「국적법」 제14조의2에 따른 국적선택명령이나 「국적법」 제14조의3에 따른 국적상실 결정 등의 불이익을 감수할 것을 서약합니다.
년 월 일장
	서약인	(서명 또는 인)
○○출입국관리사무소장/출장소장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]