■ 고용보험법 시행규칙[별지 제52호의2서식] <신설 2014.12.31.>
년 제 차( 분기, 월) 임금피크제 지원금 신청서 (근로시간단축 사업주 지원)
※ 제2쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
사업장 정 보	사업장관리번호
사업장명	대표자
소재지 ( - ) (전화번호: 담당자: )
근로시간단축 사업주 지원	①근로시간단축 근로자수 명	②근로시간단축 총 개월 수 (①의 해당 기간 내 근로자 지원 개월 수의 합) 개월
③1개월 미만에 대한 지원금 (해당하는 경우 기재합니다) 원
신청 내용	근로시간 단축사업 사업주 지원 신청액 (① × <고시금액> + ③ ) 원
입 금 정 보 은행명 : 계좌번호 : (예금주 : )
「고용보험법 시행령」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제50조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
( )지방고용노동청장(지청장) 귀하
첨부서류	1. 「고용보험법 시행령」 제28조제1항제2호에 따른 임금피크제를 적용받는 근로자에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 「고용보험법 시행령」 제28조제2항에 따른 피크임금과 해당 연도의 임금을 비교하여 임금이 같은 항 각 호의 구분에 따른 비율 이상 낮아진 사실을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
※ 아래 란은 적지 않습니다.
접 수	접수연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
처 리	지급대상자수	명
지급결정액	원
결 재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
작성방법
1. ②의 총 개월 수는 ①의 지원 근로자 전체에 대한 각각의 해당 기간 내 개월 수의 합을 표시하며, 달력의 매월 초일부터 말일까지 모두 포함되는 경우 1개월로 하여 산정합니다. 2. ③의 1개월 미만에 대한 지원금은 전체 지원 대상기간 중 ②의 잔여기간에 매년 고시된 지원금을 일할 계산하여 적습니다. (예시: 1분기 신청 시, 1월 15일부터 근로시간단축 사업주 지원(또는 신규인력채용지원)에 해당하는 근로자 3명과 3월 1일부터 해당하는 근로자 2명, 3월 5일부터 해당하는 근로자 1명이 있는 경우) - ②에 [2(개월)×3(명)]+[1(개월)×2(명)] = 8개월을 표시 - ③에 <해당 고시금액>/31일×17일(1. 15.~ 1. 31.)×3(명) + <해당 고시금액>/31일×27일(3. 5.~ 3. 31.)×1(명)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다. ※ 해당 연도 근로시간단축 사업주 지원 금액 고용노동부 고시 참고 3. 첨부서류를 준비할 때에 관련 규정 및 신청서와의 일치 여부를 확인해 주시기 바랍니다.
처리절차
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청				▶	접수
							(고용센터)
						▼
						확인ㆍ검토
							(고용센터)
						▼
						결재
							(청장ㆍ지청장)
						▼
	지급	◀				전산입력
				(고용센터)

(제3쪽)
년( 분기, 월) 근로시간단축 사업주 지원 명세
성명	주민등록번호	근로시간단축 개시일	지원금 산정기간	지원금 신청 연월수	1개월 미만에 대한 지원금
계				개월	원
작성방법
1. 지원금 신청 연월수: 매월 첫날부터 말일까지를 1개월로 하여 산정합니다. ㆍ 예시) 1.15. 근로시간이 단축된 자는 2개월(2. 1. ~ 3. 31.)이라고 적습니다. 2. 1개월 미만에 대한 지원금: 매년 고시된 지원금을 일할 계산하여 적습니다. ㆍ 예시) 2015. 1. 15. 근로시간이 단축된 자의 금액은 300,000원(고시금액 예시)/31일×17일(1. 15. ~ 1. 31.)로 산정하여 적되, 원 이하는 버립니다.