■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제55호의2서식] <신설 2016. 6. 29.>

독립유공자(유족 또는 가족) 확인서

발급번호

독립유공자

및 선순위자

대상구분

보훈번호

선순위자의 성명

독립유공자와의 관계

독립유공자 성명

훈격

주소

신청인

독립유공자와의 관계

성명

주민등록번호

주소

용도 및 제출처

용도

제출처

위 신청인은 「독립유공자예우에 관한 법률」 제4조 및 제5조의 적용 대상자임을 확인합니다.

년     월     일

지방보훈청 보 훈 지 청	장 직인 장

유의사항

※ 이 확인서는 「독립유공자 예우에 관한 법률」 제15조 또는 제16조에 따른 교육지원 또는 취업지원 용도로는 사용할 수 없습니다.

확인

우

주소

전화번호

모사전송번호

담당부서명

과장

주무

담당자

전자우편주소

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]