■ 고용보험법 시행규칙[별지 제57호서식] <개정 2015.7.1.>
년 제 차( 월분) 직장어린이집 (교재ㆍ교구비, 인건비) 지원금 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일	처리기간 : 10일
사업장	사업장관리번호
명 칭	대규모기업 [ ] 해당 [ ] 비해당
소재지 (전화번호: 담당자: )
시설내용	명 칭	시설장 성명
소재지	(전화번호: )
인가일	년 월 일	어린이집형태	[ ] 단독 [ ] 공동
①전체 보육 영유아 수(월말 기준)	명
②해당 사업장 소속 피보험자의 보육 영유아 수(월말 기준)	명
③피보험자의 보육 영유아 수(월말 기준)	명
신청내용	④보육교사등수(보육시설의 장 및 취사부 포함)	명
⑤고시금액	교재ㆍ교구비 원	인건비 원
해당 사업장 소속 피보험자의자녀비율(②/①) ※소수점 둘째 자리에서 반올림	%
⑥피보험자의 자녀비율(③/①) ※소수점 둘째 자리에서 반올림	%
지원금 신청액	교재ㆍ교구비 (⑤×⑥)	원	인건비 (④×⑤×⑥)	원
계좌번호	은행 (예금주: )
「고용보험법 시행령」 제38조제4항 및 같은 법 시행규칙 제59조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
※ 아래 란은 적지 아니합니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서	선람	담당	과장	청장ㆍ지청장
. . .
※ 처리	교재ㆍ 교구비	①고시 금액	[ ]19명 이하인 직장어린이집:	120만원	②피보험자의 자녀비율	%
[ ]20명 이상 39명 이하인 직장어린이집	200만원
[ ]40명 이상 59명 이하인 직장어린이집	280만원
[ ]60명 이상 79명 이하인 직장어린이집	360만원
[ ]80명이상 99명 이하인 직장어린이집	440만원
[ ]100명 이상인 직장어린이집	520만원
지급결정액(①×②)	원
인건비	①보육교사등수	명	②고시금액/명ㆍ월	원
③피보험자의 자녀비율	%	지 급 결 정 액 (①×②×③)	원
※ 결재	담당		팀장		과장		청장ㆍ 지청장		결재 연월일
. . .
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출 서류		1. 보육교사등의 자격을 증명할 수 있는 서류(보육교사자격증) 및 근로계약서 사본 1부(최초 신청 시만 해당합니다) 2. 직장어린이집을 설치ㆍ운영하는 사업주임을 증명하는 서류 1부(최초 신청 시에만 해당하며, 공동시설인 경우에는 대표사업주를 증명하는 서류를 포함합니다) 3. 보육교사등의 임금 및 출근일수를 증명할 수 있는 서류 1부 4. 보육 영유아 수를 증명할 수 있는 서류 1부(출석부 등)											수수료 없음
담당 공무원 확인사항		직장어린이집 인가증 사본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인									(서명 또는 인)
년 피보험자 자녀의 보육현황
※ 별지에 작성할 수 있으며, 피보험자의 자녀(월말 현재 보육하는 경우만 해당합니다)만 적습니다.
연번	부모 성명		주민등록번호			보육아동의 성명					보육아동의 주민등록번호			비고
계 : 명
처리절차
신청인						처리기관
						지방고용노동관서
	신 청							▶		접 수
										(고용센터)
										▼
										확인ㆍ검토
										(고용센터)
										▼
										결 재
										(청장ㆍ지청장)
										▼
	지 급			◀						전산입력
										(고용센터)