■ 사도법 시행규칙[별지 제6호서식]
사도 사용료 징수허가신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란()은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	① 성명(법인명)	② 생년월일(법인등록번호)
③ 주소	전자우편
④ 전화번호	휴대전화번호
신청내용	⑤ 사도의 위치[시점(始點) 및 종점(終點)]
⑥ 사용료 징수 구간
⑦ 사용료 징수 기간
⑧ 사용료 징수 범위
⑨ 사용료 징수 금액
⑩ 사용료 징수 방법
「사도법」 제10조, 같은 법 시행령 제5조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 사도의 사용료 징수허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장 특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 사도를 유지 또는 관리하는 데 드는 비용을 증명하는 서류 2. 사도개설자 외의 다른 사용자가 해당 사도를 사용함에 따라 부담하여야 한다고 인정되는 비용을 사용료로 산정한 증명 자료	수수료 없음
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유의사항
근거 법률	사도에서 사용료를 징수하기 위해서는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 허가를 받아야 함(「사도법」 제10조).
1. 사도에서 사용료를 징수하기 위해서는 특별자치시장, 특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 허가를 받아야 합니다(「사도법」 제10조). 2. 허가를 받지 않고 사용료를 징수하면 700만원 이하의 벌금에 처합니다(「사도법」 제16조제3호).
작성방법
①란은 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명을 적습니다. ⑤란은 사도의 시점(始點) 및 종점(終點)의 주소 또는 지번을 적습니다. ⑥란은 사도의 사용료를 징수하는 구간의 위치를 시점(始點) 및 종점(終點)을 기준으로 하여 구체적으로 적습니다. ⑦란은 사도의 사용료를 징수하는 시작 연월일 및 종료 연월일을 적습니다. ⑧란은 사도의 사용료를 징수하는 대상이 한정되어 있는 경우 등에 그 범위를 적습니다.
신청안내 및 처리절차
신청하는 곳		특별자치시, 특별자치도, 시, 군, 구				담당부서				도로 건설 관련 부서(도로건설과 등)
신청서 작성		□	접수	□	검토		□		결재		□	허가
신청인			특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구		특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구				특별자치시, 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구