■ 곤충산업 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2016.2.12.>

손실보상청구서

접수번호

접수일

청 구 인

성    명

생년월일

주    소

전화번호

청 구 금 액

구 분

단 위

단 가

수 량

금 액

계

「곤충산업 육성 및 지원에 관한 법률」 제10조제2항에 따른 명령을 이행하면서 위와 같이 손실을 입었으므로 같은 법 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 관계 증명서류를 첨부하여 손실보상을 청구합니다.

년      월     일

청 구 인

(서명 또는 인)

농림축산식품부장관(특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장)

귀하

첨부서류

손실의 내용을 증명하는 서류

수수료

없 음

처리절차

청구서 작성			‣	손실보상청구서 적정성 검토 및 의견서 작성			‣	보상 여부 및 보상금액 결정		‣	결과 통지
청구인		특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장						농림축산식품부장관

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]