[별지 제6호서식] <개정 2009.3.19>
기관명 ( ) 분류번호 : 년 월 일 수신 : ○○보호관찰심사위원회위원장 발신 : ꄫ 제목 : 수용자 이송 통지 우리소(원)의 수용자를 아래와 같이 이송하였음을 통지합니다.
일련번호	성명	수용번호	신수용기관		이송일자	기간경과통보일	비고
23234-04111일 89.6.12 승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)