■ 고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.12.15.>
장애등급 판정표
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
대상자 기본 사항
관할 보훈(지)청					등록번호										사 진 (3cm×4cm)
성명					주민등록번호
주소									직업
등급판정 종류	[ ] 신 규 [ ] 재 심 [ ] 재확인 [ ] 재판정								구분			[ ] 신 청 [ ] 직 권
신체검사 장소									장애등급 판정일
후유의증 또는 후유증 2세 질병내용	일자						질병명		• • •					• • •
	사유
전문의 검진 소견
신검의	질병명		검진 소견							장애정도			성 명
과 전문의										도			(서명 또는 인) 면허 호
과 전문의										도			(서명 또는 인) 면허 호
과 전문의										도			(서명 또는 인) 면허 호
과 전문의										도			(서명 또는 인) 면허 호
과 전문의										도			(서명 또는 인) 면허 호
위 해당 전문의의 검진 소견 및 장애정도와 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률 시행령」 제9조제1항 및 별표 1에 따라 아래 장애등급으로 최종 판정합니다.
질병명		장애등급		종합판정
•		도		도
•		도
											담당		과장			지방보훈청장
•		도
•		도
•		도
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]