■ 가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <개정 2010.11.17>
보호비용 [변경]신청서
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접수번호		접수일자	처리일자		처리기간	15일 이내
신청인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소	전화번호
가족관계	신청인 과의 관계	성 명	주민등록번호	학력/재학 여부 (학교명/학년반)	건강 상태 (장애/질병)	취업 상태
직업	직장명
보호비용 종류	[ ]생계비 [ ] 아동교육지원비 [ ] 아동양육비 [ ] 의료지원비
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타
「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제8조에 따라 위와 같이 보호비용을 신청(□변경신청)합니다.
년 월 일
신청인(대리신청인)	(서명 또는 인)
신청인과의 관계	(대리신청의 경우)
보호시설의 장	(서명 또는 인)
특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	계좌번호가 표시된 통장 사본 1부 수업료 또는 납입금 등 납입고지서 사본 1부(아동교육지원비를 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료
없 음
고지사항
이 신청서를 접수한 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」 제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 동안 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.
처리절차
	신고서 작성		‣	접 수		‣	검 토 (관련정보확인)		‣	결 재		‣	결정내용 통보 ㆍ 비용지급
	신청인			처리기관			처리기관			처리기관
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]