■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제6호의2서식] <개정 2015.6.30.>
체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청서
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간 30일
신청인	성명				생년월일
	전자우편주소				전화번호			휴대전화번호
	주소
	소속 사업장	사업장명 (대표자)
		소재지
		상시근로자수	[ ]10명 미만 (월평균보수: 만원) [ ]10명 이상 (「임금채권보장법 시행령」 별표 1에 따라 산정한 상시근로자수를 기준으로 함)
「임금채권보장법」 제7조제5항, 「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의3제2항 및 제3항에 따라 체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장				귀하
작성방법
소속사업장의 상시근로자수란에는 「임금채권보장법 시행령」 별표 1의 산정방법에 따라 산정한 상시근로자수를 적습니다. ※ 상시근로자수는 도산등사실인정 신청일이 속한 달의 직전 달 이전에 해당 사업을 한 최종 6개월(1개월 중 하루라도 사업을 한 경우 그 달을 포함한 최종 6개월을 말한다) 동안 사용한 근로자의 연인원을 같은 기간 중에 사업을 한 일수로 나눈 수로 합니다(건설업의 경우에 상시근로자수를 산정하기 곤란할 때에는 「임금채권보장법 시행령」 별표 1 제2호의 계산식에 따릅니다). ※ 월평균보수는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료 징수 등에 관한 법률」 제2조제3호에 따른 보수를 기준으로, 「임금채권보장법 시행규칙」 제8조의2에 따라 산정한 전체 상시근로자 월평균보수로 합니다.
유의사항
1. 체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청 이후 대리권자의 확인 시 또는 지방고용노동청(지청)의 조사과정에서 체당금 관련업무 지원 대상자가 아닌 경우에는 해당 비용을 지원하지 않습니다. 2. 체당금 관련업무 지원 공인노무사 지정신청은 지원 대상이 되는 경우 도산등사실인정 신청과 함께 하여야 하며, 퇴직한 근로자가 2명 이상인 경우에 1명이 신청서를 제출하면 그 외의 근로자는 신청서를 제출할 필요가 없습니다. 3. 체당금 관련업무 지원 대상자는 도산등사실인정 신청을 하는 경우 상시근로자수 10명 미만인 사업장이면서, 해당 사업장의 전체 상시근로자 월평균보수가 고용노동부장관이 고시하는 금액 이하인 사업장에서 퇴직한 근로자를 말한다. 4. 공인노무사로부터 지원받을 수 있는 체당금 관련업무는 도산등사실인정에 필요한 증빙자료 작성 및 제출, 체당금 청구서 작성 및 사실확인 등에 관한 사항입니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						사실확인 (근로개선지도과)
						▼
	통보	◀				결재(청장ㆍ지청장) ※ 지원 대장(노사누리시스템) 정리